1. Datos personales

a) Nombre:

b) Apellido:

c) Lugar donde se encuentra: País: Ciudad:

d) Dirección:

e) Teléfono (agregar característica):

f) Correo electrónico:

g) Fecha de nacimiento:

h) Lugar de nacimiento:

2. Datos técnicos

a) Conocimiento y manejo de Internet: Excelente Bueno Medio Pobre

b) Navegador utilizado: . Especificar nombre y versión (i.e. Internet Explorer 5.5).

c) Tipo de conexión a Internet (i.e. modem, línea directa, ADSL, etc.):

d) Sistema operativo que utiliza: . Especificar nombre y versión (i.e. Windows 98).

e) ¿Sabe instalar programas en su máquina? SI NO

f) ¿Tiene experiencia previa en cursos de educación a distancia? SI NO . En caso afirmativo, detallar:

3. Perfil del participante

a) Detalle la formación que posee así como el año del último título que obtuvo:

b) ¿Trabaja? SI NO . En caso afirmativo, detalle en que área se desarrolla profesionalmente:

c) ¿Tiene conocimientos previos en el área del curso? SI NO . En caso afirmativo, detallar:

d) ¿Tiene este curso una aplicación directa en su trabajo o sus quehaceres diarios? SI NO . Detalle si lo desea:

e) ¿Qué preguntas/dudas/expectativas piensa que podrá satisfacer con el curso?

4. Información para las becas

a) Ocupación actual (indique lugar/es de trabajo y posición/es que ocupa):

b) Solicitud de beca (solo para docentes, marcar una sola opción): No. Si (Exhoneración del 50%, costo de U$S 50). NOTA: La matrícula completa del curso es de U$S 100 (cien dolares americanos) y se aplica a cualquier participante que no sea docente. Para los docentes que soliciten beca (exhoneración del 50 %), la misma puede pagarse hasta en tres cuotas la primera a ser abonada antes del inicio.

c) A continuación sírvase fundamentar los motivos por los que solicita la beca:

NOTA 1: Los datos proporcionados tendrán valor de Declaración Jurada. En el caso de solicitar exhoneracion de costos bajo la fundamentación de incluir este curso como parte de los créditos de un programa de posgrado universitario, se deberá adjuntar la certificación correspondiente del tutor u organismo competente. NOTA 2: La recepción de beca implica la obligación de realizar todas las actividades del curso.